引用本文：朱璇,陳愛云.國外經(jīng)典慢性病管理模式對我國慢性病管理的啟示[J].中國全科醫(yī)學, 2023，26（1）：21-26.

對此，我國建立了“慢性病自我管理模式”、“社區(qū)全科慢性病健康管理模式”和“三師共管”慢性病服務模式等，旨在打破醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)同合作的“壁壘”，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，為慢性病患者提供全生命周期的治療和康復服務。這些模式幫助慢性病患者改善身體功能及健康相關(guān)行為、促進醫(yī)護人員與患者之間實時高效的互動溝通，但我國的慢性病管理工作依舊面臨著患者參與度不高、智能化信息系統(tǒng)難以建立、健康管理師人才缺口較大和醫(yī)療服務團隊水平參差不齊等困境。

國外經(jīng)典慢性病管理模式比較

CCM強調(diào)多方合作，醫(yī)患協(xié)同管理（CCM框架見圖1）。

CCM應用效果：

完善慢性病管理的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性；減輕慢性病患者負擔，降低其患其他慢性病的風險；整合信息技術(shù)，實現(xiàn)高效慢性病管理。

CCM局限性：

缺乏模塊間的關(guān)聯(lián)性研究，滯后于當前慢性病管理需求;部分患者不依從，基層建設難度大。

CDSMP以自我效能理論為基礎,系統(tǒng)地整合了自我效能理論，并以此為框架進行模式設計。CDSMP注重醫(yī)患合作管理和同伴教育管理，包括兩種典型模式，一種是醫(yī)務人員提供自我管理支持，另一種是同伴教育提供自我管理支持。

CDSMP應用效果：

CDSMP被認為是最受歡迎的自我管理計劃之一，該模式對高血壓、、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病有明顯的防控效果且維持時間長。

CDSMP局限性：

資金籌集不足、工作人員待遇不高、專業(yè)性醫(yī)療團隊稀缺、患者間異質(zhì)性較大等是阻CDSMP有效開展的原因。

ICCCF的六大指導原則與三大照護層面：ICCCF具備6個原則，分別為“決策以依據(jù)為基礎、以人群為重點、以預防為根本、以效能為重點、強調(diào)慢性病管理的一體化及靈活性和適用性”。其主要從宏觀、中觀和微觀3個層面為患者提供多角度、全方位的服務(圖2）。

ICCCF應用效果：

ICCCF貼合發(fā)展中國家實情，在ICCCF模式下，慢性病管理取得了明顯的成效。

ICCCF局限性：

各要素功能發(fā)揮不均，管理效果有差異；慢病管理缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，打破護理連續(xù)性。

上述3種慢性病管理模式各具特點，具體比較情況見表 1。

對我國慢性病管理的啟示：

1、加強政府主導，構(gòu)建多方協(xié)同的慢性病管理體系；

2、以家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，完善慢性病管理的連續(xù)性；

3、強化患者賦能，提高慢性病患者自我管理水平；

4、借力智慧醫(yī)療，提升慢性病管理技術(shù)水平。

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