通過對騙取醫(yī)?；鸬男袨榉治?，具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

一是實(shí)施詐騙的行為方式為醫(yī)患雙方勾結(jié)。在利益驅(qū)使的條件下，參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員共同合謀實(shí)施，以達(dá)到非法獲利的目的。在行為過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的作用十分明顯，即使參保個(gè)人想實(shí)施詐騙，往往也要得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的支持、縱容和配合。如就醫(yī)資格作假、病因作假、票據(jù)作假、處方作假、醫(yī)療明細(xì)作假、醫(yī)療文書作假、住院床位作假、醫(yī)療證明作假等等，無不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有關(guān)。

二是專業(yè)性強(qiáng)，甄別困難。主要是由于醫(yī)療行為具有較強(qiáng)的專業(yè)性，使醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在甄別醫(yī)生和參保人員是否有騙保行為時(shí)，有時(shí)難以判定，且犯罪活動具有很強(qiáng)的隱蔽性，犯罪行為實(shí)施了很長時(shí)間后才被發(fā)現(xiàn)。

三是社會危害性大。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保職工共同繳納的，用于保障職工基本醫(yī)療的公共基金，是老百姓的保命錢，不擇手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接侵害了廣大職工群眾的利益。醫(yī)療基金是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件，一旦統(tǒng)籌基金出現(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致無錢看病的現(xiàn)象出現(xiàn)。

四、醫(yī)保詐騙的成因

一是利益驅(qū)動。醫(yī)保詐騙行為之所以屢禁不止，主要原因是受利益驅(qū)動的結(jié)果。醫(yī)療單位作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，無論是營利性或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都希望通過提供服務(wù)得到更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，“分配與醫(yī)療費(fèi)收入掛鉤”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制與現(xiàn)狀，使利益最大化成為醫(yī)院法人和醫(yī)務(wù)人員追求的重要目標(biāo)，患者為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也積極主動地參與其中。

二是社會道德缺失。醫(yī)保詐騙行為的出現(xiàn)，反映出社會道德意識的淡漠與輕視，有的欺詐者并不認(rèn)為這是一種違背社會公德的問題，即使明知違法，但巨大利益驅(qū)使使得人們對此心存僥幸。另外，醫(yī)療費(fèi)用高，令一些社會弱勢群體面臨著心理和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力，個(gè)別人甚至陷入無錢就醫(yī)、因病致貧的困境。這些都是產(chǎn)生醫(yī)保詐騙行為的社會因素。

三是監(jiān)督管理不到位。醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)保參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作人員的就醫(yī)行為和醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為有直接關(guān)系，對于任何一個(gè)管理如果涉及到社會幾百萬就醫(yī)患者和醫(yī)療服務(wù)人員，其管理難度可想而知。

四是對醫(yī)保詐騙行為打擊難度大。由于醫(yī)保詐騙行為手段隱蔽、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，僅僅依靠公安執(zhí)法力量較難發(fā)現(xiàn)醫(yī)保詐騙行為，案件的查處主要是通過群眾和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)舉報(bào)的線索進(jìn)行的。對醫(yī)保詐騙行為調(diào)查取證，需要得到衛(wèi)生、藥監(jiān)、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等有關(guān)方面的配合，但是由于涉及部門和單位利益，調(diào)查取證往往得不到應(yīng)有的支持。

五、打防措施

（一）加大宣傳教育的力度。讓人民群眾通過媒體宣傳真正體會到醫(yī)?；鹗侨罕姷摹熬让X”；教育醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，切不可唯利是圖；通過宣傳教育加強(qiáng)對此類騙保情況的監(jiān)督力度，形成全社會共同關(guān)心醫(yī)保事業(yè)的格局。

(二)加大監(jiān)管力度。建議醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心要加強(qiáng)對本地區(qū)各醫(yī)保定點(diǎn)單位的監(jiān)督、檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處置問題，對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題要加大責(zé)任追究力度。對騙保行為較輕的對其進(jìn)行行政處罰，需要追究刑事責(zé)任的要移交司法部門處理，絕不放縱騙保行為。

圖文來源：棗莊市市中區(qū)人民政府網(wǎng)

本期責(zé)編：李永再

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