天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于健全本市

基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制若干措施的通知

津政辦規(guī)〔2024〕13號

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《關(guān)于健全本市基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的若干措施》印發(fā)給你們，請照此執(zhí)行。

天津市人民政府辦公廳

2024年12月20日

關(guān)于健全本市基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的若干措施

為持續(xù)鞏固拓展本市基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）全民參保成果，維護(hù)群眾依法參保權(quán)益，在高質(zhì)量發(fā)展中增進(jìn)民生福祉，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號），結(jié)合本市實際，制定如下措施。

一、建立參保激勵約束機(jī)制

（一）完善參保和籌資政策。在津靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員等參加本市基本醫(yī)保不受戶籍限制。外地來津的城鄉(xiāng)未就業(yè)人員持天津市居住證等有效證件可以參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），并享受與本市戶籍參保人員同等財政補(bǔ)助。各級各類學(xué)校（含幼兒園，下同）的在校學(xué)生原則上參加本市居民醫(yī)保，并以所在學(xué)校為單位統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。持續(xù)抓好大學(xué)生參保擴(kuò)面工作。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\行情況，合理調(diào)整本市財政補(bǔ)助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。對本市醫(yī)療救助對象、其他重度殘疾人等困難人員（以下簡稱困難人員）參加本市居民醫(yī)保的，繼續(xù)實施分類資助。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、職工生育保險應(yīng)當(dāng)繳納的相關(guān)費用，由失業(yè)保險基金列支。職工醫(yī)保個人賬戶可以用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費及已參加基本醫(yī)保的近親屬在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個人自付的醫(yī)藥費用和生育費用，同步將歷史應(yīng)注未注個人賬戶納入統(tǒng)一支付范圍管理。靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加本市居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保，支持其參加職工醫(yī)保時同步參加職工生育保險。

（二）實施連續(xù)參保激勵。對自2025年起連續(xù)參加本市居民醫(yī)保滿4年的參保人員，提高門（急）診報銷待遇，門（急）診最高支付限額（以下稱封頂線）提高1000元；斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算，并取消激勵額度。穩(wěn)妥做好政策銜接，符合本市原有參保繳費激勵政策的人員，可以繼續(xù)享受門（急）診報銷待遇激勵；未正常參保繳費的，按照本措施有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對自2025年起連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年之后連續(xù)參保人員，提高城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）報銷待遇，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年之后每連續(xù)參保1年，大病保險封頂線提高1000元；斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算，前期積累的連續(xù)參保激勵額度繼續(xù)保留。

（三）實施基金零報銷激勵。對當(dāng)年基金零報銷的本市居民醫(yī)保參保人員，次年大病保險封頂線提高1000元，發(fā)生大病保險報銷并使用零報銷激勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。基金零報銷激勵和連續(xù)參保激勵，累計提高總額不超過大病保險原封頂線的20％。

（四）實施中斷參保約束。對自2025年起本市居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費的，降低大病保險報銷待遇，每斷保1年，降低大病保險封頂線1000元，累計降低總額不超過大病保險原封頂線的20％。除新生兒、本市新認(rèn)定的困難人員等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中繳費期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復(fù)變動待遇等待期，修復(fù)繳費標(biāo)準(zhǔn)按照提出修復(fù)申請時所在年度的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。參保人員已連續(xù)2年及以上參加基本醫(yī)保，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系，且中斷繳費時間不超過3個月的，按規(guī)定補(bǔ)繳后視作連續(xù)參保，不設(shè)待遇等待期；中斷時間超過3個月的，視作斷保人員。

二、健全參保精準(zhǔn)擴(kuò)面機(jī)制

（五）建立全民參保數(shù)據(jù)庫。開展全民參保數(shù)據(jù)庫建設(shè)，實現(xiàn)“一人一檔”管理，精準(zhǔn)記錄本市常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，實現(xiàn)數(shù)據(jù)動態(tài)更新。采取“數(shù)據(jù)聯(lián)動—信息比對—數(shù)據(jù)下發(fā)—精準(zhǔn)摸排—動員參?！獏R總反饋”工作方法，實現(xiàn)參保擴(kuò)面閉環(huán)管理。持續(xù)做好重復(fù)參保治理，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質(zhì)量。發(fā)揮基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢，對于人戶分離的應(yīng)參保未參保人員，戶籍地與常住地要加強(qiáng)配合，共同落實參保擴(kuò)面責(zé)任。

（六）持續(xù)深入做好宣傳動員。健全集中宣傳和常態(tài)化宣傳工作機(jī)制，每年9月開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動，并常態(tài)化解讀政策法規(guī)、辦事流程，宣傳獲益案例，有效激發(fā)群眾參保的積極性和主動性。充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，依托社會力量，利用電視、廣播、報紙、公眾號等渠道，加大醫(yī)保宣傳力度，講好醫(yī)保故事，回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好參保氛圍。

三、優(yōu)化參保服務(wù)供給機(jī)制

（七）提升參保經(jīng)辦服務(wù)能力。做好“退休一件事”、“企業(yè)變更、注銷、遷移一件事”等涉及參保登記及繳費事項的集成化辦理。全面落實出生醫(yī)學(xué)證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會保障卡申領(lǐng)等“出生一件事”集成化辦理，實現(xiàn)新生兒“出生即參?！?。進(jìn)一步豐富參保繳費方式和醫(yī)藥費用查詢渠道，持續(xù)做好居民醫(yī)保集中征繳期（每年9月至12月）人員參保繳費等服務(wù)工作。將參保登記、信息查詢等相關(guān)醫(yī)保服務(wù)事項向具備條件的商業(yè)銀行、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)就近辦理。

（八）增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，嚴(yán)格做好協(xié)議簽訂和日常協(xié)議管理。將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，推動實時結(jié)算，有效滿足參保人員基層就醫(yī)需求，更好推進(jìn)分級診療。不斷擴(kuò)大藥品集采范圍，推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)集采藥品配備，方便群眾就近就醫(yī)購藥。大力推動醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡（含電子社?？ǎ?、刷臉支付、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。深入推進(jìn)綜合整治，對欺詐騙保等違法違規(guī)行為加大打擊力度。

四、強(qiáng)化參保工作協(xié)同機(jī)制

（九）強(qiáng)化部門工作職責(zé)。醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動員、預(yù)算編制、基金收支、轉(zhuǎn)移接續(xù)、宣傳解讀等工作，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)督。人社部門協(xié)同促進(jìn)企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員依法同步參加各類社會保險，協(xié)助做好領(lǐng)取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)保、職工生育保險和大額醫(yī)療救助費工作。稅務(wù)部門積極拓展線上線下繳費渠道，切實做好征收工作和繳費服務(wù)，加強(qiáng)與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對和繳費對賬，協(xié)助做好參保動員，參與做好基金收入預(yù)算編制工作。財政部門按職責(zé)對基本醫(yī)保基金的收支、管理情況實施監(jiān)督，審核并匯總編制基本醫(yī)?；痤A(yù)決算草案，按規(guī)定安排各級財政補(bǔ)助資金并及時撥付到位。教育部門積極配合醫(yī)保部門做好參保動員、登記繳費等工作，協(xié)同做好各級各類學(xué)校及學(xué)生學(xué)籍信息數(shù)據(jù)共享，鼓勵和引導(dǎo)學(xué)校在新生入學(xué)時組織批量集中參保登記，進(jìn)一步提高學(xué)生在學(xué)籍地參保水平，不得以任何形式強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購買商業(yè)保險產(chǎn)品。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療。其他相關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)基本醫(yī)保參保有關(guān)工作。

（十）加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)聯(lián)動。醫(yī)保部門加強(qiáng)與公安部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，及時共享戶口登記和變更等信息，切實做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對；加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，綜合采取支付方式改革、藥品耗材集中帶量采購、打擊欺詐騙保等方式，推動醫(yī)療費用增長合理有度且與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)?；I資水平和群眾承受能力相適應(yīng)；加強(qiáng)與民政、衛(wèi)生健康部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，動員引導(dǎo)社會力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動，形成多部門綜合救助格局；會同有關(guān)部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

五、完善參保信息共享機(jī)制

醫(yī)保部門要加大與相關(guān)部門數(shù)據(jù)共享，為及時掌握參保人員變動信息、擴(kuò)大參保覆蓋面和治理重復(fù)參保提供數(shù)據(jù)支撐。在符合《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》、《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》、《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》和《關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保護(hù)條例》等前提下，各相關(guān)部門與醫(yī)保部門要通過本市信息資源共享平臺系統(tǒng)對接或提取重點數(shù)據(jù)定期交互等方式，及時交互共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對象、在校學(xué)生、就業(yè)人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險等的有關(guān)信息。嚴(yán)格按照規(guī)定做好數(shù)據(jù)傳輸、存儲、使用各環(huán)節(jié)的安全防護(hù)管理，加強(qiáng)參保人員個人隱私信息保護(hù)。

六、強(qiáng)化參保工作保障機(jī)制

各有關(guān)部門要按照職責(zé)分工，強(qiáng)化系統(tǒng)聯(lián)動、同向發(fā)力，共同推動參保擴(kuò)面工作。市醫(yī)保、財政部門將各區(qū)參保工作等績效情況，作為分配中央財政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）的調(diào)節(jié)系數(shù)。各有關(guān)部門要加強(qiáng)參保工作的調(diào)度分析，及時研判工作情況，改進(jìn)工作措施，工作中遇到重大事項及時請示報告。

本措施自2025年1月1日起施行，有效期5年。